绘画治疗在抑郁症康复中的临床应用

绘画治疗在西方已经得到广泛的应用，成为了心理咨询与治疗的主要技术之一。心理投射理论及大脑半球分工理论说明，绘画治疗在情绪障碍的治疗方面有着可靠的理论依据。 WHO 最新统计全球抑郁症和恶劣心境者患病率达12.8%，并预测2020年抑郁症将成为全球第二位医疗疾患。因此,对抑郁症的诊断、治疗显得越发重要。
抑郁症状（depression）为心境障碍的一种临床症状，抑郁症是以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的一类心境障碍。
抑郁症在临床上常见的治疗方法包括：药物治疗、心理治疗及物理治疗（包括改良电休克治疗MECT 和重复经颅磁刺激治疗 rTMS）三种方式。一般以药物治疗结合心理治疗为主。
临床实践研究表明：抑郁症的治疗除了使用药物治疗外，心理治疗在抑郁症康复中也发挥着重要的作用。心理治疗不仅能减轻患者急性期的症状，而且还能帮助患者学会人际关系的处理，提高适应社会的能力，改变不恰当的认知。
抑郁症是一种以心境低落为主要特征的综合征。心境低落是抑郁发作的基本情绪症状，患者表现为程度不同的情绪低落，思维迟缓，主动言语减少，语速明显减慢。
有些抑郁症患者不愿意用言语表达他们内心的情感，大多沉浸在自己悲伤的世界里。当我们想用心理治疗的方法来帮助他们康复时，由于他们不愿表达自己的情绪，使得心理治疗难以发挥应有的康复作用。
绘画不仅能够直接将内心情感表达出来，而且能释放潜意识的压力。由于情绪和艺术均由右脑控制，国内外不少研究均发现绘画治疗在处理情绪障碍， 尤其是轻中度抑郁状态等方面作用突出。

 一、绘画治疗基本概述、相关理论及作用机制 
绘画的基本定义是指用线条、色彩描绘出来的形象，如油画、素描或版画等。目前，关于绘画治疗的定义在学术界还未达成统一。MalchIodl曾指出：很难给绘画艺术治疗或艺术疗法下定义。有的治疗师将其视为有助于思维与情感言语化的方式，是心理治疗的辅助；有的治疗师则认为，艺术创造过程就是治疗，不管是画线条、涂色彩、随意图画还是其他的艺术创造形式。
西方对绘画治疗的定义主要有以下几种：
（1）加拿大绘画艺术治疗协会（Canadian Art Therapy Association） 认为：绘画治疗是指通过非言语的方式来实现内心情绪表达和心理康复的治疗模式，它能够使来访者突破重重障碍，用简单的绘画材料进行充分的自我表达。
（2）美国绘画艺术治疗协会（America Art Therapy Association）认为：绘画治疗是指经历疾病、心理创伤或面临生存挑战以及寻求自我成长的个体在治疗师陪伴下，通过绘画创作及对创作过程的思考，个体对自我与周围人的认识有所增加，对各种症状、压力和创伤经历有所应对，对自我的认知能力提升的过程。
（3）英国绘画艺术治疗协会（British Art Therapy Association）认为：绘画治疗是指在治疗师陪伴下，让来访者运用绘画材料进行自我表达和投射的过程。

综合以上几个不同对绘画治疗的定义，我们可以得出这样的结论：绘画治疗是通过绘画者、绘画作品和治疗师三者之间的互动，目的是为了发展象征性的言语，触及内心潜意识，并创造性地整合到人格里，直到发生治疗性的改变。
绘画和治疗之间的交互作用可以澄清并激发人格整合的内在动力，能够有效促进来访者人格的自我完善和社会适应能力的提高，进而达到心理诊断与治疗的良好效果。
绘画是连接治疗师和患者之间的桥梁，绘画艺术治疗的重点在于绘画过程， 而非绘画技能及审美如何。
绘画治疗虽融合了精神分析治疗、人本主义治疗以及结构化治疗等各家治疗的思想，但其仍有自己的理论基础。师建国在《实用临床精神病学》中指出绘画心理治疗主要以心理投射理论和人类大脑半球分工功能理论为理论基础。
心理投射理论。
投射（project）是指人们把自己的思想、态度、愿望、动机、情绪、性格等心理特征无意识地反映在对事物的理解中的心理倾向。
心理投射技术是用非言语的象征性工具对自我潜意识的表达，是一种类似自由意志物在意识中的反映。绘画作为一种特殊的语言，能够被治疗师所运用正是因为它能够投射出来访者的内心冲突、感受、想法等。
绘画作为一种投射技术，隐藏着创作者的相关信息，比如绘画的顺序、大小、方向、位置、地平线等可以帮助欣赏者了解创作者的情绪与心理变化。
知名的投射技术包括瑞士精神科医生及精神病学家罗夏（Hermann Rorschach）在1921年创立的罗夏墨迹测验、美国心理学家穆雷（Henry A. Murray）和精神分析学家摩根（Christiana D. Morgan）在19世纪30年代共同创立的主题统觉测验、美国心理学家弗洛伦斯· 古迪纳 夫（Florence L.Goodenough）在1926年提出的画人测验等等。
这些技术被不断发展及完善，并已被证实是科学、有效的心理测验、咨询及治疗工具，所以，绘画也应该具有此功能。
大脑半球分工功能理论。
美国神经生理学家Sperry 的裂脑实验证实，左半球同抽象思维、象征性关系以及对细节的逻辑分析有关，它具有语言（包括书写）的、理念的、分析的、连续的和计算的能力，在一般功能方面主要是执行分析功能。
右半球则与知觉和空间定位有关，它对事物进行单项处理，具有音乐的、绘画的和综合的集合—空间鉴别能力。
左半球从事抽象思维，右半球从事形象思维如空间定位、图形识别和色彩欣赏等。
根据大脑功能分工的研究结果，我们可以发现，大脑左半球主要处理与语言性相关的活动，而右半球则处理非语言性的视觉图像的感知和分析、艺术能力以及清晰反应等，所以绘画艺术疗法对处理同属右半球控制的情感等问题有很明显的疗效。
言语疗法在矫正患者由错误认知或思维所引起的疾病方面有疗效，而在处理患者存在的情绪障碍、创伤体验等以情绪困扰为主要症状的心理问题时就显得无能为力。
这是因为语言主要受左半球控制，而情绪主要受到右半球控制，而语言无法直接处理情绪体验问题。正如心理学家Ley所说：“一个人不能用左半球的钥匙去打开右半球的锁。”
处理情绪冲突、创伤、损失等心理问题，不能用左半球的钥匙——语言，而要用右半球的钥匙——情绪，这是因为情绪和艺术（音乐、绘画等）都同时由右半球所控制。
为什么绘画艺术治疗能处理情绪问题，而言语疗法不能呢？对此，绘画艺术治疗师Robin对绘画艺术治疗的作用机制做了比较全面的分析：
（1）我们的思维大多数是视觉的。
（2）记忆可能是前语言的或者受到禁锢的，我们的创伤经验等可能被我们压抑，用语言无法提取，从而难于治愈。还有许多情绪体验的内容本身就是前语言的，不能为我们的语言所描述，也就无从治疗。比如我们常常感到在描述自己的真实感受时，语言显得苍白无力。
（3）阴暗面更容易通过艺术来表达。艺术本身是符号的和价值中立的，患者可以自由表达自己的愿望和问题，这种表达具有隐藏性，没有社会道德标准等方面的顾忌。那些不被接受的思想、情感和冲动，如果能被个体所觉察和接受的话，个体才可能把毁灭性能量变成建设性能量。
（4）绘画艺术治疗过程包括心理治疗与创造两个平行的过程。除了心理治疗之外，创造过程也为患者提供一种看待自己所面临问题的新方式。比如，当个体面对伤痛无力改变时，艺术可以帮助人恢复受伤的心灵。

 二、绘画治疗在抑郁症康复中的应用 
在国外，很多学者做了大量关于这方面的研究。
·  1992年Carolan对具有情绪困扰的5名青少年使用自我形象创作和艺术疗法，发现绘画治疗有利于青少年揭露自己的个人情感及价值判断。
·  1996年Reese对年龄5至12岁的16名具有情绪及行为困扰的儿童采用了绘画治疗，从而探讨了绘画治疗作为情绪表达的方式。
·  同年，Kotonias-payne对童年期遭遇过性虐待的幸存者进行了绘画治疗干预，收到了满意的效果。
·   1997年Backos在对女性强奸幸存者的创伤经验使用了绘画艺术治疗后，发现她们对身体的自我意象及自我满意度得到了提高。
·  2000年Logies利用艺术疗法鼓励儿童对父母离婚所导致的创伤性情感加以释放，从而引导儿童更好地集中在认知和社会发展上。
·  2001年Sing通过绘画治疗让经历家庭暴力的儿童表达和沟通他们的情感和创伤，达到了治愈的目的。
·  2004年Wiliams和 Taylor对曾遭受身体和性侵害的监狱女囚犯也采用了绘画艺术干预，结果发现不仅她们的自尊和自信得到提升，创造力得到提高，而且还改变了她们对生活的态度。
·  2007年Gussak在佛罗里达州北部的一个监狱里对服刑人员进行研究，结果表明绘画艺术治疗能显著减轻其抑郁症状。
·  2009年Gerding通过用绘画艺术心理治疗来帮助处于抑郁状态的退伍军人，发现绘画能增加其沟通和社交能力，缓解抑郁情绪和减少创伤后症状。
我国学者在这方面也做了不少研究。
· 2013年张冬红对35例情绪障碍儿童进行了绘画艺术治疗（3个月），并使用儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（screen for child Anxiety Related Emotional Disorder , SCARED）和 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对其情绪进行评估，结果发现绘画艺术治疗在改善儿童情绪障碍方面具有显著作用。
·  同年，黄雪竹等也对40例儿童情绪障碍采用绘画治疗（4 个月），结果同样发现绘画治疗儿童情绪障碍临床有效，绘画治疗能够有效改善和稳定情绪障碍儿童的情绪，值得临床应用。这与既往孙国胜、贾敏等研究结果一致。
·  潘润德在心理咨询门诊对6名有情绪障碍的中学生进行绘画(房树人)心理治疗，发现绘画能帮助其了解情感冲突的原因，更好地缓解学生的抑郁状态。
·  严虎等对70例门诊或住院青少年抑郁症患者进行画树测验(TDT)研究，利用loqistic回归方程建立了画树测验对青少年抑郁症的诊断方程，评价者一致性程度较高，表明画树测验对青少年抑郁症的诊断具有一定的辅助价值，这与既往陈侃等的研究结果相符。
·  汤万杰在对大学生抑郁症状影响的试验中， 发现绘画疗法能有效地缓解大学生的抑郁状态。
·  牛振海和曹运华对16例具有抑郁情绪的肥胖女大学生（随机平均分为两组）采用绘画治疗（2个月），并使用郁自评量表(SDS)、症状自评量表(SCL-90)抑郁项和自尊量表(SES)为测量工具，结果发现绘画艺术疗法是干预肥胖女大学生抑郁症状的有效途径之一。
·  王燕萍等对30例抑郁症患者进行团体绘画心理治疗(3个月)，发现绘画治疗可以促进其社会功能恢复、提高其社会适应能力及生活质量。
·  邱鸿钟等为了探讨MMPI与房树人绘画特征的关系，对35例抑郁症住院患者进行研究，发现两者呈显著相关。
·  廖圣德等对34例精神分裂症后抑郁患者进行20次绘画治疗干预，干预前后分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、临床总体印象—疾病严重度他评量表(CGI-S)和李克特量表评定疗效，结果发现精神分裂症后抑郁患者的抑郁、焦虑症状及临床总体印象都得到了明显改善，故认为绘画艺术治疗是一种有潜力的治疗精神分裂症后抑郁的方法。

 三、绘画治疗在抑郁症康复中应用前景 
绘画治疗不仅可以处理情绪问题，而且还可以提高创作者的自我形象、自尊、自我概念、社交能力，甚至还可以通过创作过程促进创作者言语发展、认知能力改善。
绘画治疗相对于言语疗法有着自己独特的优势，如不受时间、地点、语言、年龄影响，可以把不可调和的情感混合在一幅作品或系列作品中，可以使心理治疗常态化，即可以在各种日常生活场景中开展，如学校、医院、社区等。
一般认为绘画治疗特别适用于这几种人群：不愿与人沟通或有沟通障碍的人群，如患自闭症、失聪、大脑损伤等疾病或怀疑自己口语能力的人；对言语治疗有阻抗，而其他治疗方法又无效的人；戒备心较重的人，如担心治疗师“玩他们心理”的人。
目前，绘画治疗在西方已经被广泛应用于临床，特别是作为精神科疾病的治疗和一些无法治愈的疾病（如艾滋、癌症）以及一些慢性疾病的辅助治疗。
它不仅可以缓解患者因担心或恐惧躯体疾病而产生的焦虑及抑郁情绪，还可以减轻由疾病所产生的精神症状及躯体不适，从而提高患者的生活质量，甚至有学者还将其运用到高校学生的心理问题筛查。
绘画治疗在我国是近十年才开始兴起，起步远远落后于西方。掌握并应用这门技术的人员更是少之又少，并且这门技术主要掌握在部分心理咨询师及少数精神专科医生手里。
希望通过各种临床医师、监狱民警心理咨询师、学校心理咨询师、社区工作者等各领域人员不断地加入、努力及探索，相信绘画艺术治疗的领域在不久的将来将会被扩大及丰富，从而会有越来越多的患者从中获益。
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原文题目《绘画治疗在抑郁症康复中的临床应用》，作者：张艳飞，刘果瑞，李子洋，刘伟（作者单位：江苏大学医学院、江苏大学教师教育学院、江苏大学应用心理研究所）。经过作者授权发布。
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